(Pour que nous vous apportions une réponse pertinente)
Raison de votre demande de rendez-vous (obligatoire) :
Cheveux secsCheveux grasCheveux cassants ou fourchusManque de volume des cheveuxChute de cheveuxChute de cheveux (prévisible ou débutante) due à un traitement médical ou une opérationAutre
[group chutecheveux1]
Préciser (importance ou début de la chute) :
[/group] [group chutecheveux2]
Préciser :
[/group] [group autredemande]
[/group]
Quels sont vos souhaits :
J’aimerais être contacté pour prendre rendez-vous :
Jour(s) :
LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi
Tranche horaire (exemple: entre 9h00 et 11h30) :
Sexe :
FemmeHomme
Date de naissance :
Votre nom (obligatoire) :
Votre prénom (obligatoire) :
Rue :
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CP :
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